ثبت شکایات

فرم
  • 0
  • نام و نام خانوادگي*نام کامل
    1
  • نسبت با بيمار*نام کامل
    2
  • شماره تماس*نام کامل
    3
  • ذكر نام بخش يا درمانگاه*نام کامل
    4
  • ذكر نام (پزشك يا پرستار يا پرسنل)*نام کامل
    5
  • متن شكايت*توضیح بیشتر
    6